Ostra niewydolność nerek i Sepsis

Obawiamy się, że Schrier i Wang w przeglądzie septycznej ostrej niewydolności nerek (problem z 8 lipca) pominięto niektóre ważne dane. Noradrenalina nie wywołuje skurczu tętniczego aferentnego podczas podawania dożylnego w ciągach dożylnych w klinicznie istotnych dawkach. W rzeczywistości zwiększa ogólny przepływ krwi przez nerki, z niewielkim skurczem naczyń krwionośnych lub bez niego, 2,3 oraz w modelach hiperdynamatycznych z dużymi zwierzętami, a także zwiększa rdzeniowy przepływ krwi w nerkach.3 W randomizowanym, kontrolowanym badaniu nad hiperdynamiczną sepsą znacznie zwiększono noradrenalinę wydalanie moczu, w porównaniu z dopaminą, 4 tym samym kwestionując pogląd, że norepinefryna może przyczyniać się do przedłużającej się ostrej niewydolności nerek , jak stwierdzili autorzy.
Demonstracja globalnego skurczu naczyń nerkowych w posocznicy zależy od zastosowanego modelu. Niedawno wykazaliśmy, że w hiperdynamicznej sepsie dochodzi do wazodylatacji nerek, a nie zwężenia naczyń. Czy szybkość przesączania kłębuszkowego w badaniach klinicznych, czy modele zwierzęce septycznej ostrej niewydolności nerek zmniejszają się z powodu skurczu tętniczek aferentnych, odciśnieniowego rozszerzania tętniczek lub obu z nich pozostaje nieznana.
Rinaldo Bellomo, MD
Austin Hospital, Melbourne 3084, Australia
rinaldo. [email protected] org.au
Clive May, Ph.D.
Florey Institute, Melbourne 3084, Australia
Li Wan, MD
Austin Hospital, Melbourne 3084, Australia
5 Referencje1. Schrier RW, Wang W. Ostra niewydolność nerek i sepsa. N Engl J Med 2004; 351: 159-169
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Anderson WP, Korner PI, Selig SE. Mechanizmy biorące udział w odpowiedziach nerek na infuzje dożylne i nerkowe noradrenaliny u przytomnych psów. J Physiol 1981; 321: 21-30
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Di Giantomasso D, Morimatsu H, May CN, Bellomo R. Wewnątrznerkowa dystrybucja przepływu krwi w hiperdynamicznym wstrząsie septycznym: wpływ noradrenaliny. Crit Care Med 2003; 31: 2509-2513
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinefryna lub dopamina w leczeniu hiperdynamicznego wstrząsu septycznego. Klatka piersiowa 1993; 103: 1826-1831
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Di Giantomasso D, maj C, Bellomo R. Vital narządowy przepływ krwi podczas hiperdynamicznej sepsy. Chest 2003; 124: 1053-1059
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schrier i Wang używają terminu pseudo-ostry zespół zaburzeń oddechowych , ale prawdopodobnie istnieje potencjalne ryzyko związane z używaniem tej etykiety. Istotnie, istnienie tej diagnozy jako odrębnej istoty jest wątpliwe.1,2 Agresywne, ale zmierzone podawanie objętości jest często wskazane w stanach szoku dystrybucyjnego, takich jak sepsa, i podatność na płuca mogą się znacznie różnić w ostrym uszkodzeniu płuc, niezależnie od podawanej objętości . Ponadto, autorzy sugerują, że wazopresyna może przyspieszyć opisywany scenariusz kliniczny, jest dyskusyjna, ponieważ istnieją dowody na to, że wazopresyna może nie wpływać na równowagę płynów w płucach przy dawkach zwiększających ogólnoustrojowy opór naczyniowy.3 Odpowiednio reanimowani pacjenci z posocznicą, u której występuje wczesna, definitywna kontrola infekcji będzie zwykle miała atenuację przepuszczalności naczyń jako wstęp do wyzdrowienia Określenie, kiedy pacjent osiągnął ten punkt i wymaga zmiany płynnej recepty, która może obejmować ograniczenie i diurezę, jest kluczowe dla skutecznego zarządzania i podkreślenia nakazów. Nowa terminologia wydaje się niepotrzebna, gdy można zastosować opis, taki jak bezkrytyczna płynna administracja .
(Poglądy lub oświadczenia zawarte w niniejszym dokumencie są prywatnymi poglądami autorów i nie powinny być interpretowane jako oficjalne lub odzwierciedlające poglądy Departamentu Wojskowego lub Departamentu Obrony).
William L. Jackson, Jr., MD
Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC 20307
william. [email protected] amedd.army.mil
3 Referencje1. Jackson WL Jr. Zarządzanie ostrą niewydolnością nerek. Ann Intern Med 2003; 139: 529-530
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stefanec T. Zarządzanie ostrą niewydolnością nerek. Ann Intern Med 2003; 139: 530-530
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Gest AL, Moise AA, Hansen TN, Kaplan S. Wpływ wazopresyny argininowej na hemodynamikę i równowagę płynów płucnych u jagniąt. Am J Physiol 1989; 256: H641-H647
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W przeglądzie ostrej niewydolności nerek i sepsy, Schrier i Wang postulują, że wazopresyna argininowa może mieć działanie ochronne na czynność nerek u pacjentów z posocznicą, co jest wtórne do jej zdolności do zwężania tętniczek odprowadzających. Hipoteza ta pozostaje jednak nieuzasadniona, a istnieją dowody na to, że znaczne skurcz naczyń z powodu wazopresyny argininowej występuje tylko w tętnicach międzyzębowych i łukowatych, a nie w kłębuszkowych tętnicach doprowadzających i odprowadzających.1 Schrier i Wang również sugerują nieosmotyczne uwalnianie wazopresyny argininowej w patogenezę ostrej niewydolności nerek, tylko w celu omówienia późniejszego możliwego efektu renoprotekcyjnego.
Autorzy sugerują także angiotensynę II. Niedawno Arima wykazał, że angiotensyna II powoduje bardziej znaczące zwężenie naczyń w tętniczkach z tętnic dośrodkowych niż w tętniczkach doprowadzających.2 Może to sugerować działanie przeciwhistaminowe nefroprotekcyjne II, które jest podobne do postulowanego dla wazopresyny, zgodnie z dowodami krótkoterminowymi. pogorszenie czynności nerek w następstwie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny w niektórych grupach pacjentów.3
Gustavo A. Heresi, MD
University of Miami School of Medicine, Miami, FL 33101
[email protected] miami.edu
3 Referencje1. Cavarape A, Bauer J, Bartoli E, Endlich K, Parekh N. Wpływ angiotensyny II, wazopresyny argininowej i tromboksanu A2 w łożysku naczyniowym nerki: rola kinazy rho. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1764-1769
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Arima S. Rola angiotensyny II i endogennych środków rozszerzających naczynia w regulacji hemodynamiki kłębuszkowej. Clin Exp Nephrol 2003; 7: 172-178
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Suki WN. Nerkowe skutki hemodynamiczne hamowania enzymu konwertującego angiotensynę w zastoinowej niewydolności serca. Arch Intern Med 1989; 149: 669-673
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schrier i Wang przedstawiają użyteczny przegląd sepsy i ostrej niewydolności nerek, ale zwracam uwagę na trzy pominięcia Po pierwsze, jestem pewien, że autorzy zgodziliby się, że ważne jest poszukiwanie przyczyny sepsy, a następnie jej leczenie. To nie jest wspomnia
[więcej w: dysfonia, dna moczanowa przyczyny, fibromialgia objawy ]
[patrz też: fibraty, fibromialgia objawy, olx warka ]